別添 10
指定（許可）申請に係る添付書類一覧
（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護）
事業所の名称
番
添 付 書 類 申請する事業の種類 備考
特定施設 入居者生活介護
介護予防特定施設 入居者生活介護 １ 付表
２ 申請者の定款，寄付行為等およびその登記事項 証明書または条例等
３ 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 ４ 管理者の経歴
５ 計画作成担当者の経歴 ６ 建物の構造概要および平面図 ７ 居室面積等のわかるもの ８ 設備の概要
９ 運営規程
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置 の概要
11 当該申請に係る資産の状況
12 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の 名称および所在地ならびに当該事業者の名称お よび所在地
13 協力医療機関の名称および診療科名ならびに当 該協力医療機関との契約の内容
14 居宅介護サービス費の請求に関する事項 15 誓約書
16 役員の氏名等
17 介護支援専門員の氏名等 介護支援専門員証の写し 18 資格を証明する書類
19 雇用契約書または雇用証明書等
※ 該当欄に「○」をつけてください。
